病例摘要：患者，女，28岁，前往内科就诊，主诉其肌肉紧张。她声称自己整个生活中肌肉紧张次数较多，但过去7个月里情况日益恶化。患者称自己焦虑，自从去年她的第一个孩子出生后，焦虑加重了。即便她积极努力控制焦虑，但仍无法停止。患者焦虑所有事——美国与其它国家的关系、患者与其丈夫能否负担孩子读完大学、患者丈夫的健康及股票市场。患者还报告有多动与失眠症。患者可正常入睡，但会半夜醒来且不能再入睡。患者描述其情绪“正常”，除周末偶尔喝一杯酒以外否认使用其它物质。患者与其丈夫均为律师，自从孩子出生后其难以集中精力工作。

     最可能的诊断结果是什么？

     最佳治疗方案是什么？

     讨论：广泛性焦虑障碍患者具有较多的躯体主诉，如头痛头晕、肌肉紧张、疼痛或感到抽动、肢端震颤、易疲劳、心悸、气促或窒息感、多汗、口干、恶心、腹痛腹泻、尿频等，常常因躯体不适而就诊于内科医生，而非精神科或心理医生，如本案中患者是以“肌紧张”为主诉就诊于内科医师。因此广泛性焦虑症需与躯体疾病伴发的焦虑相鉴别。

     该患者表现为对现实生活中的很多问题过分和不合理的担心和烦恼，这是广泛焦虑障碍的特征之一。还可出现经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或是提心吊胆，精神紧张。

     该患者没有药物滥用病史，而药物依赖和戒断，如中枢神经系统兴奋剂的使用和阿片、酒精等的戒断等，都可引起过度焦虑反应，因此广泛性焦虑也需和这类疾病相鉴别，需要详细询问精神活性物质的使用史，必要时做尿液筛检。

     认知行为疗法主张矫正行为应与矫正认知相结合，因为行为发生了变化，认知不可能一成不变，认知与行为不仅常常结伴而行，也可互为因果。因此矫正患者的行为，势必要矫正他的认知。广泛性焦虑症患者容易出现一些不良认知，如过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件等。在这些不良的认知条件下，患者出现相应的情绪和行为。因此改变患者的行为的同时，先要矫正患者的不良认知或进行认知重建，有助于减轻患者的焦虑。

     精神动力性心理治疗其基本思想仍基于弗洛伊德（S.Freud）的心理动力学理论。通过揭示潜意识里的内心冲突和恐惧等，达到缓解焦虑的目的。

     点评：28岁女性患者主要表现为对现实生活中的很多问题过分和不合理的担心，伴有肌肉紧张，失眠，坐立不安。严重影响了工作，并不能控制。否认有躯体疾病及药物滥用史，可诊断为广泛性焦虑障碍（GAD）。

     诊断GAD需与其他疾病伴发的焦虑相鉴别，凡是继发于躯体疾病（如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等）、药物使用（苯丙胺类、可卡因、咖啡因、阿片类、LSD、激素、镇静催眠药、抗精神病药物等）、和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为广泛焦虑障碍。故应做详细的病史询问、体检、精神状况检查及必要的实验室检查，以排除躯体疾病所致焦虑、药源性焦虑和其它精神疾病所致焦虑。抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误治疗而发生自杀等不良后果。       

     GAD的治疗主要包括药物治疗、心理治疗。最常用于GAD治疗的药物主要有苯二氮卓类、丁螺环酮、和选择性5－HT再摄取抑制剂（SSRIs）等。苯二氮卓类药物应用最广泛，作用强，起效快，安全。基本药理作用是缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠，并对抗抑郁药有增效作用。一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳有效治疗量，维持2~6周后逐渐停药，停药过程不应短于2周，以防症状反跳。长期使用时应关注依赖的产生。丁螺环酮，因无依赖性，也常用于GAD的治疗，对60％到80％的GAD患者有效。缺点是起效慢，需要2－3周起效，治疗初期一般合用苯二氮卓类药物。SSRIs治疗GAD也有效，但也需要2－3周起效，治疗初期也需合用苯二氮卓类药物。其它的如β受体阻滞剂和三环类抗抑郁剂也常用来治疗GAD。在药物治疗的同时合并心理治疗（如认知行为治疗），改变患者的不合理的认知，同样可以缓解焦虑。